Τί εννοούμε με τον όρο «πρόωρος τοκετός»;

Γενικά πρόωρος χαρακτηρίζεται ο τοκετός που συμβαίνει πριν τις 37 εβδομάδες, και η συχνότητά του είναι περίπου 10%. Περισσότερο όμως μας ενδιαφέρει κλινικά ο πρόωρος τοκετός που συμβαίνει πριν από τις 34 εβδομάδες, του οποίου η συχνότητα είναι περίπου 2%.

Για ποιό λόγο είναι σημαντικός ο πρόωρος τοκετός;

Όσο πιο νωρίς γεννιέται ένα παιδί τόσο πιο ανώριμο και ανέτοιμο είναι για να προσαρμοστεί στις συνθήκες της εξωμήτριας ζωής. Παιδιά που γεννιούνται μεταξύ 23-25 εβδομάδων κύησης έχουν πιθανότητα περίπου 50% να επιβιώσουν στην άμεση νεογνική περίοδο, και από αυτά που θα επιβιώσουν το 75% περίπου θα έχει  μακροχρόνια αναπηρία^1,2.

Τόσο η επιβίωση με προβλήματα, όσο και η επιβίωση χωρίς προβλήματα βελτιώνονται όσο μεγαλύτερη είναι η ηλικία κύησης στον τοκετό (όσο πιο πολύ διαρκεί η εγκυμοσύνη). Έτσι, παιδιά που γεννιούνται στις 28 εβδομάδες έχουν 80% πιθανότητα επιβίωσης, και εκείνα που γεννιούνται στις 32 εβδομάδες έχουν 97% ποσοστό επιβίωσης³. Αντίστοιχα ο κίνδυνος εγκεφαλικής παράλυσης μειώνεται από 11% στις 28 εβδομάδες σε 4% στις 32 εβδομάδες⁴, και η πιθανότητα πνευματικής καθυστέρησης από 20% στις 28 εβδομάδες σε 8% στις 32 εβδομαδες⁵.

Ποιά είναι η αιτία του πρόωρου τοκετού;

Ο πρόωρος τοκετός ανήκει στην κατηγορία των μαιευτικών συνδρόμων, με την έννοια ότι σε αυτόν ενέχονται πολλά αίτια, έχει μία μακρά ασυμπτωματική περίοδο πριν εκδηλωθεί και επηρεάζεται από ένα συνδυασμό γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων.
Οι παθολογικές διαδικασίες που εμπλέκονται στην πρόκληση πρόωρου τοκετού περιλαμβάνουν (1) λοίμωξη / φλεγμονή στη μήτρα, (2) ισχαιμία της μήτρας, (3) υπερδιάταση της μήτρας, όπως π.χ. στην περίπτωση των διδύμων ή όταν έχουμε υπερβολική ποσότητα αμνιακού υγρού, (4) ανοσολογικά αίτια, (5) ανεπάρκεια τραχήλου, και (6) ορμονικές διαταραχές.

Μπορούμε να προβλέψουμε τον πρόωρο τοκετό;

Ανεξάρτητα από το αίτιο, στις περισσότερες περιπτώσεις πρόωρου τοκετού ο τράχηλος της μήτρας (η έξοδος της μήτρας) αρχίζει και κονταίνει σταδιακά αρκετό καιρό πριν τον τοκετό. Σήμερα γνωρίζουμε ποιό είναι το φυσιολογικά αναμενόμενο μήκος του τραχήλου σε κάθε τρίμηνο της κύησης και μπορούμε να εντοπίσουμε τις περιπτώσεις στις οποίες ο τράχηλος έχει κοντύνει υπερβολικά, και οι οποίες βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο για πρόωρο τοκετό.

Δηλαδή όλες οι γυναίκες με κοντό τράχηλο θα γεννήσουν πρόωρα;

Όχι.  Ο κίνδυνος για πρόωρο τοκετό αυξάνει σημαντικά όταν το μήκος του τραχήλου είναι μικρότερο από 15 χιλιοστά, αλλά και πάλι τα 2/3 αυτών των γυναικών θα γεννήσουν μετά τις 34 εβδομάδες⁶, οπότε οι συνέπειες της προωρότητας είναι γενικά μικρές.

Πώς γίνεται η μέτρηση του μήκους τραχήλου;

Ο ακριβέστερος τρόπος για να μετρηθεί το μήκος του τραχήλου είναι ο διακολπικός υπέρηχος. Είναι μία εξέταση ακίνδυνη, ανώδυνη, σύντομη (διαρκεί λιγότερο από ένα λεπτό) και μας επιτρέπει να εκτιμήσουμε αμέσως την πιθανότητα για πρόωρο τοκετό.

Κοντός τράχηλος (8.5 mm). Ο τράχηλος αρχίζει να ανοίγει από μέσα (από τη μεριά της μήτρας) προς τα έξω (προς τον κόλπο), και εκεί που ήταν αρχικά το έσω μέρος του τραχήλου σχηματίζεται μία «χοάνη».

Μερικές φορές χρειάζεται στη διάρκεια της εξέτασης να πιέσουμε τον πυθμένα (το πάνω μέρος της μήτρας) για περίπου 30 δευτερόλεπτα. Αυτό είναι ίσως άβολο για τη μητέρα, γίνεται όμως γιατί σε μερικές περιπτώσεις ο τράχηλος φαίνεται μακρύς όταν η μήτρα είναι σε ηρεμία, κονταίνει όμως όταν η πίεση στη μήτρα αυξηθεί, και αν δεν ασκήσουμε εμείς πίεση στη μήτρα θα χάσουμε αυτή την πληροφορία.

Φαινομενικά μακρύς τράχηλος (28 mm) σε συνθήκες ηρεμίας, ο οποίος όμως εμφανίζει χοανοποίηση και κονταίνει σημαντικά (στα 11 mm) μετά από την άσκηση πίεσης στον πυθμένα της μήτρας.

Τί κάνουμε σε γυναίκες με κοντό τράχηλο;

Κατ’αρχήν είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι δεν θα γεννήσουν πρόωρα όλες οι γυναίκες με κοντό τράχηλο. Στις περισσότερες περιπτώσεις ο τράχηλος κονταίνει προοδευτικά αλλά σταματάει σε ένα σημείο και η εγκυμοσύνη συνεχίζεται.

Επειδή όμως δεν είμαστε σε θέση να γνωριζουμε προκαταβολικά ποιές είναι αυτές οι γυναίκες, σήμερα δίνουμε προληπτικά σε όλες τις γυναίκες με κοντό τράχηλο προγεστερόνη, 200 mg κολπικά κάθε βράδυ. Η παρέμβαση αυτή είναι η καλύτερα μελετημένη και βρεθεί ότι ελαττώνει τον κίνδυνο τοκετού πριν από τις 34 εβδομάδες περίπου στο μισό (από 34% σε 19%)⁶, και ανάλογα μειώνει την πιθανότητα σοβαρών επιπλοκών από το νεογνό, όπως π.χ. για νεογνικό θάνατο, αναπνευστική ανεπάρκεια ή νοσηλεία σε μονάδα προώρων⁷.

Βιβλιογραφία

1.    Costeloe K, Hennessy E, Gibson AT, Marlow N, Wilkinson AR. The EPICure study: outcomes to discharge from hospital for infants born at the threshold of viability. Pediatrics. 2000 Oct;106(4):659-71
2.    Marlow N, Wolke D, Bracewell MA, Samara M; EPICure Study Group. Neurologic and developmental disability at six years of age after extremely preterm birth. N Engl J Med. 2005 Jan 6;352(1):9-19
3.    Larroque B, Bréart G, Kaminski M, Dehan M, André M, Burguet A, Grandjean H, Ledésert B, Lévêque C, Maillard F, Matis J, Rozé JC, Truffert P; Epipage stusy group. Survival of very preterm infants: Epipage, a population based cohort study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004;89(2):F139-44.
4.    Ancel PY, Livinec F, Larroque B, Marret S, Arnaud C, Pierrat V, Dehan M, N'Guyen S, Escande B, Burguet A, Thiriez G, Picaud JC, André M, Bréart G, Kaminski M; EPIPAGE Study Group. Cerebral palsy among very preterm children in relation to gestational age and neonatal ultrasound abnormalities: the EPIPAGE cohort study. Pediatrics. 2006;117(3):828-35
5.    Larroque B, Ancel PY, Marret S, Marchand L, André M, Arnaud C, Pierrat V, Rozé JC, Messer J, Thiriez G, Burguet A, Picaud JC, Bréart G, Kaminski M; EPIPAGE Study group. Neurodevelopmental disabilities and special care of 5-year-old children born before 33 weeks of gestation (the EPIPAGE study): a longitudinal cohort study. Lancet. 2008;371(9615):813-20
6.    Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH; Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. N Engl J Med. 2007 Aug 2;357(5):462-9
7.    Sotiriadis A, Papatheodorou S, Makrydimas G. Perinatal outcome in women treated with progesterone for the prevention of preterm birth: a meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012 Sep;40(3):257-66